外科护理学实习操作指导

2019-06-25

  《外科护理》实训操作指导

  目 录

  一、手术区皮肤准备

  二、手术人员无菌准备

  三、手术体位安置

  四、器械台管理及手术配合

  五、手术基本操作(缝合法、剪线法、拆线法)

  六、换药

  七、包扎

  八、胸腔穿刺术护理

  九、胸膜腔闭式引流术护理

  十、双气囊三腔管压迫止血术护理

  十一、腹腔穿刺术护理

  十二、胃肠减压术护理

  十三、骨髓穿刺术护理

  十四、膀胱冲洗术护理

  十五、腰椎穿刺术护理

  十六、脑室引流术护理

  一、手术区皮肤准备

  【目的】

  去除毛发和污垢,预防切口感染。

  【用物】

  治疗盘内盛一次性剃毛刀、弯盘、纱布、橡胶单及治疗巾,毛巾、汽油、棉签、手电筒、治疗碗内放肥皂、软毛刷、脸盆放热水。骨科手术另备手刷、75%乙醇、治疗巾、绷带。

  【操作步骤】

  1.向病人做好解释备皮目的、范围,将病人接至备皮室(如在病房内备皮须用屏风遮挡),注意保暖及照明,操作前洗手。

  2.铺好橡胶单和治疗巾以保护床单位,暴露手术部位。

  3.用软毛刷蘸肥皂水涂局部,一手用纱布绷紧皮肤,另一手持剃毛刀分区剃净毛发。

  4.用手电筒照射,仔细检查毛发是否剃尽及有无刮破皮肤。

  5.用毛巾浸热水洗净局部毛发及肥皂液。

  6.腹部手术应用棉签蘸汽油清洁脐窝部污垢,然后用75%乙醇消毒。

  7.整理用物,物归原处,洗手。

  8.特殊部位的备皮方法

  (1)手或足手术:入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟,剪去指(趾)甲,已浸软的胼胝应设法剪除,但应避免损伤皮肤,足部手术者备皮后禁止下地。

  (2)骨、关节、肌腱手术:手术前3日开始准备皮肤,第一、二日先用肥皂水刷洗备皮区域,并用5%碘伏消毒,再用无菌巾包裹。手术前1日剃手术区毛发,并用75%乙醇消毒,再用无菌巾包扎。手术日晨重新消毒后用无菌巾包裹。

  (3)颅脑手术:术前3日剪短头发,并每天洗头一次(急症例外),术前2小时剃净头发,剃后洗头,并戴清洁帽子。

  (4)阴囊、阴茎手术:病人入院后每日用温水浸泡,用肥皂洗净,术前1日备皮,范围同阴部手术。

  (5)口腔手术:入院后经常保持口腔清洁卫生,进手术室前用复方硼酸液漱口。

  【注意事项】

  1.剃毛时须以锋利剃刀顺着毛发生长方向剃,以免损伤毛囊,剃刀与皮肤表面呈45°,切忌刮破皮肤。

  2.剃毛时间不宜距手术时间太久,一般在手术前一日或当日进行。

  附:备皮范围

  1.颅脑手术:手术前2小时剃尽全部头发及项部毛发,保留眉毛(图1)。

  2.颈部手术:自唇下至乳头连线,两侧至斜方肌前缘(图2)。

  图1 颅脑手术 图2 颈部手术

  3.胸部手术:上至锁骨上部,下至髂嵴,前自健侧腋前或乳头线,后过背正中线,包括患侧胸部、上腹、上臂和腋下(图3)。

  4.腹部手术:自乳头至耻骨联合平面,两侧到腋后线(图4)。

  图3 胸部手术 图4 腹部手术

  5.肾手术:自乳头平线至耻骨联合,

  前后均过正中线(图5)。

  6.股沟部手术:自脐平线至大腿上1/3,

  包括外阴部(图6)。

  图5 肾手术

  7.会阴部及肛门手术:自髂前上棘至大腿上1/3,包括会阴及臀部(图7)。

  图6 股沟部手术 图7 会阴部及肛门手术

  8.四肢手术:以切口为中心上下方20cm以上,一般多为整个肢体备皮(图8)。

  图8 四肢手术

  二、手术人员无菌准备

  (一)更衣准备

  手术人员进入手术室先在更衣室更换手术室准备的鞋、手术衣裤、帽和口罩,剪短指甲。内衣要小于手术衣裤,不能外露。帽子应将头发全部遮盖。口罩必须盖住口鼻,鼻孔不能外露。患急性上呼吸道感染和皮肤感染人员不应进入手术室。手术室鞋和衣裤不可穿出手术室外(图9)。

  图9 更衣准备

  (二)手臂消毒

  手臂消毒的方法有肥皂刷手、70%乙醇浸泡法,碘伏刷手法,灭菌王刷手法等。本次介绍肥皂刷手、70%乙醇浸泡法,碘伏刷手法。

  【目的】

  通过机械性洗手和化学药液消毒两个步骤,来消除手及前臂皮肤上的暂存菌和部分常住菌,防止术后感染。

  【用物】

  指甲剪、刷手池、无菌毛刷、肥皂、泡手筒、70%乙醇、碘伏消毒液、无菌纱布、烘干器或无菌毛巾等。

  【操作步骤】

  1.肥皂刷手、70%乙醇浸泡法

  (1)用肥皂将双手、前臂、肘上10cm搓洗一遍,用流水冲洗。

  (2)取已消毒的手刷蘸消毒过的肥皂液刷手。一般次序时先刷指尖,再刷手指各面,指蹼、手掌、手背,同样方法刷另一只手。然后再交替对应刷腕部、前臂至肘关节上10cm处。刷手时动作宜快速和用力,刷洗3min为一遍,一次刷完后,手指向上用流水冲净手臂上肥皂液。以同样方法再刷两遍,反复刷洗三遍,共约10min(图10)。

  (3)消毒毛巾擦干双手,再将毛巾斜角对折以环拉方法从前臂到肘上10cm擦干,毛巾两面分别用于两手臂,用过的毛巾不可再接着用(图11)。

  (4)用75%乙醇泡手5 min,浸泡平面达肘上5~6cm,可用毛巾搓擦皮肤,增加消毒效果。

  (5)刷手消毒后,双手应保持拱手姿势,不得下垂,也不能接触未消毒物品,否则须重新消毒。

  图10 刷手法 图11 擦毛巾法

  2.碘伏刷手法

  (1)用肥皂、流水清洗双手和前臂至肘上10cm处。

  (2)无菌刷蘸0.5%碘伏5ml刷手和臂:从指尖、手指各面、指蹼、手掌、手背,同样方法刷另一只手。然后再交替对应刷手腕、前臂、肘关节上10cm处,刷洗3min,指尖朝上肘向下,用流水冲洗。

  (3)再用5ml碘伏刷一遍,流水冲洗,方法同第一遍。

  (4)取无菌小毛巾擦干双手和手臂或用烘干器烘干。

  (5)再取适量0.5%碘伏涂擦双手和前臂,自然晾干。双手不能下垂。

  因碘伏刷手时间短,灭菌效果好,是目前常用的刷手消毒方法。

  【注意事项】

  1.刷手时需用力,特别注意皮肤皱褶处,如甲缘下、指间、手背、手掌及肘部。

  2.手的位置及刷手顺序应正确。

  (三) 穿手术衣和戴手套

  【目的】

  1.防止身体直接接触污染伤口及载菌区,减少由身体脱落的尘埃及细菌,从而保护病人不受感染。

  2.保护工作人员不受感染。

  【用物】

  无菌手术衣、无菌手套、无菌生理盐水

  【操作步骤】

  1.穿无菌手术衣(图12)

  (1)自器械台上拿取无菌手术衣,选择较宽敞处站立,认清衣服的上下和正反面,手提衣领,抖开衣服,使正面朝前(注意衣服勿触碰其他物品或地面)。

  (2)将手术衣轻轻抛起,双手顺势插入袖中,手向前伸,不可高举过肩,也不可左右侧撒开,以免触碰污染。

  (3)巡回护士在其身后系颈、腰部系带。

  (4)戴好无菌手套,将前襟的腰带递给已戴好手套的手术护士或巡回护士用无菌持物钳夹持腰带绕穿衣者一周后交穿衣者自行系带于腰间。

  (1) (2) (3)

  (4) (5) (6)

  图12 穿无菌手术衣

  2.戴无菌手套法

  一般都是戴干手套,从手套袋中取出手套,以右手持两只手套的翻折部(手套内面)使两只手套掌面对合,拇指朝前。套入左手,然后用已戴好手套的左手手指伸入右手套翻折部下面,再套入右手。两手套戴好后,再将手套翻折部包住手术衣袖口,最后用无菌盐水中擦试手套外面的滑石粉。

  【注意事项】

  1.接取手术衣时勿接触手术护士的手套

  2.手术衣外面勿接触任何有菌物。

  3.穿好手术衣后未戴手套的手应置于胸前,勿接触手术衣。

  4.未戴手套的手不能接触手套的外面,

  5.已戴好手套的手不能接触手套的里面及未戴手套的手臂和非无菌物,戴好手套后发现破损或触及的菌物品,应立即更换。

  6.手术结束后如需参加另一台手术时,应更换手术衣和手套。术后洗净手套上血迹,先脱手术衣,后脱手套。翻下手套部分,解开领带、腰带,将手术衣的肩部外翻,顺势反面脱下,再脱下手套,重新以流水冲去手上的滑石粉,用无菌毛巾揩干后,用70%乙醇泡手5 min或用0.5%碘伏消毒。若前台为污染手术或手套破损,需连台手术时,应重新常规刷手消毒。脱手术衣时应注意手臂和洗手时衣裤不被手术衣外面所污染;脱手套时应注意保护清洁的手不与手套外面所污染。

  三、手术体位安置

  【目的】

  充分暴露手术视野,以保证手术顺利进行。

  【用物】

  手术床、各种规格的手术垫、约束带等。

  【安置的方法】

  1.仰(平)卧位:为最常用的一种手术体位,适用于胸壁、腹部、颌面部、骨盆及下肢等手术。手术床平置,患者仰卧在手术床上,胸腰部横放中单,左右各半,用中单固定两臂于身体两侧,掌面向下,若一侧手臂有静脉输液,则将该手臂固定于托臂板上。头部垫枕,腰曲、腘窝处放合适的软垫,足跟部视手术时间用软垫或气圈保护。膝关节处固定。肝、胆、脾、胰手术时,应将腰桥对准胸骨剑突平面,便于暴露手术野。

  2.乳房手术平卧位:适用于乳房及腋部手术。患者仰卧,术侧靠近床边,肩胛下垫一软垫,上臂外展置于臂托上,健侧上肢固定于体侧,其余同仰卧位。

  3.颈仰卧位:适用于颈前部手术,如甲状腺手术、气管切开术等。患者仰卧,手术台上部抬高约10°--20°,头板适当放下,肩部垫一软垫,使颈部过伸,颈部两侧用砂袋固定,颈前充分暴露,其余同仰卧位。

  4.胸部手术侧卧位:适用于胸腔手术。患者侧卧90°,肋下垫大软枕,使手术野暴露明显,又可减轻臂部压迫,两上肢置于搁手架的上层和下层。上侧下肢屈曲,另一侧下肢自然伸直,两腿间放一软垫。臀部两侧垫小软枕,用约束带固定,上肢的前臂、膝部适当固定。部、臀部及膝上部。

  5.肾手侧卧位:适用于肾手术。基本同胸部手术侧卧位。其不同点是腰桥对准患者的肾区(第11、12肋平面);手术床头、尾部适当摇低,使腰部抬高;胸部两侧用砂袋,臀部两侧用软枕垫并用搁架、约束带固定;靠近手术床的下肢屈曲,另一下肢伸直。

  6.半侧卧位:适用于胸腹联合切口手术。患者先平卧,然后在背部、腰、臀部各放一砂袋固定,使上半身体向非手术仰侧30°--50°,手术侧在上,手臂屈曲固定在搁手架上,手术侧臀部与膝下垫软垫,约束带固定臀部和膝部。

  7.俯卧位:适用于脊椎和背部手术。患者俯卧,头偏向一侧,两上肢屈曲放于头旁并固定,头部、胸上部、耻骨处、两小腿下放大小合适的软垫,注意胸部不受压,腘窝部用约束带固定。

  8.膀胱截石位:适用于会阴部、肛门等手术。患者仰卧位,臀部位于手术床座板下缘;患者换上袜套,两腿分放在两侧搁脚架上,两大腿外展60°〜90°,腘窝部垫软垫,外用扎脚带固定;手术台的腿板放下。

  9.半坐卧位:适用于扁桃体、鼻中隔、鼻息肉等手术。把手术床头端摇高75°,床尾摇低,两腿半屈,头与躯干依靠在摇高的手术床上,整个手术床后仰15°,两手用中单固定于体侧。

  【注意事项】

  1.能充分暴露手术部位,以利手术进行。

  2.保证患者的安全与舒适。

  3.能维持正常的呼吸功能,颈部、胸部避免受压。

  4.能维持正常的循环功能,避免身体局部受压,应使用较宽的固定带,且不宜绑得太紧,松紧度以手掌掌指关节处可以伸入为准。

  5.不使肢体神经受压或过度牵扯,以防麻痹。

  6.肢体不悬空,应托垫稳妥。

  四、器械台管理及手术配合

  【目的】 为手术作好器械、敷料等物品准备,及时、准确传递器械,有利于手术顺利

  进行,术中严格无菌操作原则,防止感染。

  【用物】 器械桌、器械包、敷料包。

  【操作步骤】

  1.手术护士把无菌包放于器械台上,用手打开包布,只接触包布的外面,由里向外展开,保持手臂不跨越无菌区。

  2.用持物钳打开第二、三层包布。

  3.铺在台面上的无菌巾共厚5层,无菌单应垂下台面不少于30cm,将所需物品加至器械台上,盖好无菌单。

  4.器械护士洗手后,由巡回护士掀去无菌盖单,器械护士穿好无菌手术衣及戴好无菌手套后,将器械按使用先后次序及类别整齐排列在器械台上。并与巡回护士清点器械、纱布、缝针,巡回护士做好记录。

  5.器械护士穿针线、传递器械、剪线和各种器械传递方法。

  6.关闭体腔前清点器械、纱布、缝针。

  【注意事项】

  1.明确无菌概念、建立无菌区域。腰部以下和肩部以上视为有菌区。

  2.保持无菌物品的无菌状态。无菌包破损、潮湿、可疑污染时均不得使用;手术中手套破损及时更换等。

  3.保护皮肤切口。切开和缝合皮肤前再次消毒;用无菌聚乙烯薄膜覆盖保护皮肤,防止切口被污染。

  4.传递器械物品时迅速主动、准确无误,不在手术人员背后及头顶方向传递器械及手术用品,始终保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥和无菌状态。

  5.切除的任何组织、标本,作好标记,小心保留,急送时与巡回护士仔细交接。

  五、手术基本操作(缝合法、剪线法、拆线法)

  【目的】 熟悉外科常用缝合法、剪线法、拆线法。

  【用物】 持针钳、 缝针、 缝线、 组织镊、 拆线剪、血管钳、线剪、拆线剪等。

  【操作步骤】

  (一).缝合

  1.以单纯间断缝合为例说明缝合的基本方法(图13)

  (1)进针、出针:缝合时左手执有齿镊,提起组织边缘,右手执持针钳,用腕臂力由外旋进,顺针的弧度剌入组织,持针器从针后部顺势前推,从对侧穿出。

  (2)拔针、拉线:用血管钳或持针钳夹住露出的针前端,顺针的弧度外拔,执有齿镊的左手改用中指、无名指、小指三指握有齿镊,留出的拇指和示指捏住针眼处的针和线,把线从组织拉出适当。

  (3) 打结: 用手或持针钳或血管钳打结。

  图13 缝合法

  缝合的基本原则(注意事项):

  (1)要保证缝合创面或伤口的良好对合,缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,皮肤两侧要对齐,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。

  (2)注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧。

  2.常用的缝合方法

  (1)单纯间断缝合(interrupted suture):操作简单,应用最多,每缝一针单独打结,多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。(如图14)。

  图14 单纯间断缝合

  (2)连续缝合法(continous suture):在第一针缝合后打结,继而用该缝线缝合整个创口,结束前的一针,将重线尾拉出留在对侧,形成双线与重线尾打结(见图15)。

  图15 连续缝合法

  (二)剪线、拆线

  1.剪线 是将缝合或结扎后残留的缝线剪除。剪线方法是缝线打结完毕后,将双线或单线尾提起略偏向手术者的左侧,助手将剪刀微张开,顺线尾向下滑动至线结的上缘,再将剪刀向上倾斜45度左右,然后将线剪断。如图。为了防止结扣松开,须在结扣外留一段线头,丝线留1-2mm,肠线及尼龙线留3-4mm,细线可留短些,粗线留长些,浅部留短些,深部留长些,结扣次数多的可留短些,次数少可留长些,重要部位应留长些。剪线应在明视下进行,一般由助手操作完成(图16)。

  图16 剪线法

  2.拆线 是指皮肤切口缝线的剪除,一切皮肤缝线均为异物,不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下:按一般换药方法进行创口清洁消毒后,用镊子夹起线头轻轻提起,用拆线剪尖插进线结下空隙,紧贴针眼,从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的一侧将缝线拉出,动作要轻巧,如向对侧硬拉可能使创口拉开,且病人有疼痛感,再次清洁伤口后用无菌纱布覆盖创面(图17)。

  图17 拆线法

  六、换药

  【目的】 观察伤口,引流清除伤口分泌物,去除坏死组织,促进肉芽组织生长,使伤口尽快愈合

  【用物】 无菌治疗碗2只,无齿镊2把 ,乙醇和盐水棉球若干,分放一只治疗碗两侧,无菌纱布若干,胶布、绷带、棉签、治疗巾等,根据需要备引流物或湿敷药物纱布、血管钳、手术刀、手术剪及探针。

  【操作步骤】

  1.操作者戴好口罩、帽子、洗手。

  2.向病人解释,必要时周围屏风进行遮挡,协助取舒适体位并保暖。

  3.取下敷料:揭去胶布,先用手取下外层敷料,再用镊子取下内层敷料(如内层敷料粘贴在伤口上,应用生理盐水将敷料浸湿后再揭除敷料)取下敷料放在弯盆内,沾有脓血一面应向上。

  4.伤口的清洁、消毒和处理:首先用70%酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤,感染伤口由外向内消毒,再用生理盐水棉球沾吸除去伤口内分泌物及脓液,由中央到边缘,用剪刀去除伤口内异物、坏死组织等。根据需要创面用药、伤口冲洗或置放引流物。

  5.覆盖无菌敷料并包扎固定:先用凡士林纱布或其他纱条覆盖创面,再用干纱布覆盖,擦去胶布痕迹,以胶布固定敷料。必要时以绷带或多头带包扎固定。

  6.换药后处理;安置好病人,妥善处理污物,如消毒或焚烧。器械类予以药液浸泡消毒后洗涤,灭菌后备用。洗手后作好换药情况记录。

  【注意事项】

  1.严格遵守无菌操作原则。避免医源性感染或交叉感染。

  2.根据伤口情况安排换药顺序。先换清洁伤口,再换污染伤口,最后换感染伤口。特异性感染伤口,如破伤风、气性坏疽等感染伤口应专人换药,用过器械单独消毒、灭菌,换下的物品立即焚化。

  3.换药动作轻柔,注意保护健康肉芽组织和上皮,冬天注意保暖。

  4.观察伤口变化情况,合理选择引流物。

  5.换药时间依伤口情况和分泌物多少而定。一期缝合伤口术后2-3日换药一次,如无感染至拆线时再换药;分泌物不多,肉芽组织生长良好的伤口,每日或隔日换药1次;脓性分泌物多,感染重的伤口,每日1次或数次。

  七、包扎

  (一)绷带包扎

  【目的】 保护伤口,敷料夹板固定,加压包扎止血,促进组织液吸收,支托肢体,以促进静脉回流。

  【用物】 小托盘内放绷带卷、胶布,必要时备剪刀。

  【操作步骤】

  1.洗手、戴口罩、准备用物。

  2.向病人解释。

  3.病人采取舒适体位,扶托肢体。

  4.用宽度适宜的绷带一般从远心端想近心端方向包扎。

  5.包扎时,绷带应平整,开始与终了时须环形固定两周。

  6.后一周应遮盖前一周1/2或2/3,充分固定。

  7. 包扎完毕,用胶布或撕开尾带打结固定。

  8.指导病人包扎后注意事项。

  9.整理用物,洗手。

  【注意事项】

  1.病人取舒适坐位或卧位,扶托肢体,并保持功能位置。

  2.肢体窿突处或凹陷处,如内外踝、腋窝及腹股沟等处,应垫好衬垫。

  3.选择宽度合适的绷带卷。绷带潮湿或污染均不宜使用。

  4.包扎四肢应从远心端开始,指(趾)端尽量外露,以便观察循环及神经功能。

  5.包扎时应用力均匀,松紧适度,动作轻快。要求牢固、美观、舒适、整洁。

  6.每包扎一周应压住前周的1/2或2/3,包扎开始与终了时均须环绕两周,须加绷带时。可将两端重叠6cm。包扎完毕用胶布粘贴固定或撕开末端打结在肢体外侧。

  【基本包扎法】

  1.环形法 在包扎原处环形重叠缠绕,后一周完全压住前一周。第一周可以斜缠绕,第2、3周作环形缠绕,并将第一周斜出圈外的绷带角折回圈内在绕第2周时将其压住,然后再重复缠绕,可防止绷带松动滑脱。多用于开始及终了包扎时。

  2.蛇行法 斜形环绕包扎,每周互不遮盖,用于临时简单固定敷料或夹板。

  3.螺旋形法 螺旋状缠绕,后周遮盖前周的1/2或2/3左右,用于上臂、大腿、躯干、手指等径围相近的部位,多用于躯干和四肢。

  4.螺旋反折形法 在螺旋形的基础上每周反折成等腰三角形,每次反折处需对齐以保持美观。用于包扎径围不一致的小腿和前臂。

  5.回反形法 自头顶正中开始,来回向两侧回反,直至包没头顶。用于包扎头顶和残肢端。

  6.“8”字形法 按“8”字的书写径路包扎,交叉缠绕。用于包扎肘、膝关节、腹股沟、肩、足跟、足背、手指手掌等处。

  【常用部位包扎法】

  ①帽式包扎法;②单眼包扎法;③耳部包扎法;④肩部包扎法;⑤乳房包扎法;⑥前臂包扎法;⑦关节包扎法;⑧足部包扎法;⑨手指包扎法。

  (二)多头带的包扎

  【目的】 用于人体不规则部位或面积大的部位

  【用物】 多头带:腹带,胸带,丁字带(男用、女用),四头带,弹力绷带,管绷带。

  【操作步骤】

  1.腹带

  (1)将腹带放于病人的腰背下,展开两侧带脚。

  (2)顺其重叠的顺序逐一将带脚紧贴腹部包扎,带脚互相交错压住。

  (3)交错方向须根据具体情况而定,如伤口在上腹部时,应由上向下压,伤口在下腹部时,则由下而上进行包扎,因此,在放置腹带时要注意方向。

  (4)最后将一对带脚打结固定。

  2.胸带

  (1)胸带比腹带多两条带脚,包扎时将此带脚放于颈的两侧转到胸前进行包扎。

  (2)将两端带脚逐一交互叠折,并压住一个肩带,同腹带包扎。

  (3)将胸带肩上的另外一根带和被压住的一个肩带打结。

  3.四头带 是最简单的多头带。四头带用于下颌、额、眼、枕、肘、膝、足跟等部位的包扎。

  4.丁字带 为双层棉布制成,丁字带用于固定会阴部敷料及术后阴囊肿胀等。丁字带有男用、女用、双丁字带、提睾带数种。

  5.弹力绷带 制备材料有一定弹性,包扎的方法为螺旋形及螺旋回返形法。主要用于骨骼肌损伤后减轻水肿,增加静脉回流以及下肢术后及长期卧床病人预防血栓性静脉炎。6.网织绷带 此种绷带为管状的纺织物,可根据使用部位的大小不同剪裁,用来固定头面部敷料。

  【注意事项】

  1.胸带包扎时应观察呼吸活动度、呼吸音、触觉语颤,还应鼓励作深呼吸及咳嗽练习。2.包扎松紧应适宜。

  3.胸带和腹带打结处应避开伤口处。使用弹性绷带的病人应观察是否有皮肤过敏。

  八、胸腔穿刺术护理

  【目的】

  抽取胸腔积液送检,以明确胸水性质,协助诊断,排除胸腔积液和积气,以减轻压迫症状;胸腔内注射药物辅助治疗。

  【用物准备】

  1.常规消毒治疗盘一套。

  2.无菌胸腔穿刺包(针栓接有胶管的胸腔穿刺针,5ml和50ml注射器,7号针头、血管钳、洞巾、纱布等);1%普鲁卡因溶液、无菌手套、无菌试管、量杯等;需抽气者备“人工气胸抽气箱”。

  【操作步骤】

  1.向病人说明穿刺的目的和术中注意事项,如术中不能移动位置,勿深呼吸和咳嗽。

  2.穿刺部位宜取叩诊最浊部位,一般在肩胛骨下第7~9肋间隙或腋中线第6~7肋间隙。气胸者取锁骨中线第2肋间隙进针。必要时经X线或超声检查确定穿刺部位。

  3.做好普鲁卡因皮试。

  4.协助病人反坐靠背椅上,双手平放于背椅上缘。危重者可取半卧位,病侧上肢置头颈部,使肋间隙增宽。

  5.常规消毒,打开胸穿包及手套包,术者带手套、铺洞巾后,护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱,并打开普鲁卡因药液供医师抽吸作局麻。

  术者持穿刺针(针栓胶管用管钳夹紧)沿局麻处肋骨上缘缓慢刺入胸腔。护士接血管钳,并固定穿刺位置。

  6.术者用50ml注射器抽吸胸水时,护士将血管钳放松,当针管吸满后,应先夹紧针栓管再取下注射器排液,以防气体进入胸腔。一次抽7、液量不宜超过1000ml,以防纵隔复位太快,引起循环障碍。

  7.抽液完毕后,按需要留取胸水标本,如治疗需要,可注射药物。术毕拔出穿刺针覆盖无菌纱布,胶布固定。

  8.治疗气胸者可应用“人用气胸抽气箱”。

  【注意事项】

  1.嘱病人平卧位或半卧位休息,观察病人呼吸、脉搏等情况。

  2.注意穿刺点有无渗血或液体漏出。

  3.术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况,一旦发生立即停止抽液,并作相应处理。

  九、胸腔闭式引流

  【目的】 排出胸膜腔内气体、液体、重建负压,使肺复张。

  【用物准备】 治疗车、治疗盘、水封瓶、弯盘两只(内装无齿镊二把,PVP碘棉球四只、消毒纱布一块),血管钳二把、外用生理盐水、开瓶器、胶布、别针、污物筒。

  【操作步骤】

  1.戴帽子、口罩,洗手。

  2.在治疗室内检查封瓶包消毒日期,打开水封瓶包,检查水封瓶有无破损.。

  3.连接水封瓶引流管。

  4.向瓶内倒入外用生理盐水,长管置在液面下1~2cm,检查水封瓶的密闭性。

  保持直立位,并用胶布在瓶外做好水平面标记。

  5.将所备用物放置治疗车上。推至病人床旁,向病人解释取得合作。

  6.正确放置引流瓶。瓶的位置与胸腔间距60~100cm。

  7.检查伤口,松开别针,注意保暖,挤压引流管,暴露胸腔引流管接口处,并接弯盘用二把血管钳夹住胸腔引流管近端。

  8.消毒接口处,并正确连接引流管。

  9.检查引流装置是否正确,放开血管钳,再次挤压胸腔引流管,观察水封瓶内水注波动情况。

  10.妥善固定,安置病人,整理用物。记录引流液量、色、性状。

  【注意事项】

  1.严格无菌操作,水封瓶每日更换。

  2.任何情况下引流瓶不能高于病人胸部。

  3.要避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞,保持引流通畅。

  4.要保持引流系统密封,胸壁伤口在引流管周围要用凡士林纱布包盖严密。如水封瓶破损,要立即夹住引流管,另换水封瓶。

  5.如病人呼吸改善引流管无气体排出,24小时引流液小于50ml,脓液小于10ml,肺完全复张,可考虑拔管。

  6.拔管后要观察病人有无气急情况,皮下气肿或气胸。

  7.一次性胸腔引流装置,方法同前。参考说明书

  十、双气囊三腔管压迫止血术护理

  【目的】

  利用气囊压力,压迫胃底和食管下段达到止血。

  【用物准备】

  1.治疗盘内放置药碗、生理盐水1瓶、小弯盘、血压计、听诊器、双气囊三腔管、血管钳、短镊子、50ml注射器2副、棉垫、小纱绳2根、弹簧夹1~3只、纱布、胶带、棉签、石蜡油;

  2.牵引架、蜡绳、牵引物(砂袋或盐水瓶内装300ml水)0.5Kg、网袋;

  3.特别护理记录单。

  4.使用前检查双气囊三腔管性能:先用50ml注射器向胃气囊注气100~150ml,用弹簧夹夹住管口后仔细检查气囊有无损坏、漏气或变形。检查漏气有三种方法:①放入水中察看有无气泡逸出;②观察注入气量是否与抽出气相等;③将气囊放在耳旁倾听有无漏气声,如有损坏,及时更换后再作检查。

  【操作步骤】

  1.向病人解释,以消除恐惧,说明插管目的,告知插管时配合方法,并给病人作深呼吸和吞咽示范动作。

  2.清洁鼻腔,颌下垫棉垫。抽尽气囊内空气,用石蜡油润滑三腔管前端及气囊外部后由鼻腔慢慢插入,嘱病人作深呼吸。

  3.三腔管插入50~65cm处,经过检查确知已达胃腔,可暂作固定,向胃气囊充气将该管末端反折以弹簧夹夹紧或细纱绳扎紧,放开血管钳,将蜡绳结扎在三腔管尾端前10~26cm处,将三腔管轻轻向外拉至感到有弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底贲门部。

  4.由牵引物通过滑轮牵引三腔管,并固定于牵引架上,抬高床脚,使牵引角度呈40。左右,牵引物离地面30cm左右。

  5.如仍有出血,再向食管气囊充气100~150ml,压力维持在4.5~5.3kPa以压迫食管静脉。一般勿作食管气囊注水,因易并发食管、气管瘘。

  上述步骤需与医师密切配合,共同完成。

  【注意事项】

  1.密切观察:①经常抽吸胃内容物,如见新鲜血液,应考虑是否因牵引不紧或气囊充气不足,造成压迫止血失效,应该给以适当调节;②病人感胸骨下不适,出现恶心或频繁早搏,应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能,应该给以适当调整;③如提拉不慎,将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息,此时应立即将气囊口放开,或剪除三腔管放出气体。

  2.注意口鼻清洁:嘱病人不要将唾液、痰液咽下,以免误入气管引起吸入性肺炎,每日2次向鼻腔滴入少量石蜡油,以免三腔管粘附于鼻粘膜。

  3.一般情况下三腔管放置24小时后,食管气囊应放气15~30ml,同时放松牵引,并将三腔管向胃内送入少许,以暂解除贲门压力,然后再充气牵引,以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。

  4.出血停止后,按医嘱定时从胃管内注入流质饮食,但必须确认为胃管腔后再注入,以免误入气囊发生意外。

  5. 三腔管压迫2~3天后若出血停止,可先放去食管气囊内气体,并放松牵引,观察12小时后仍无法出血,放去胃气囊气体后可拔管。拔管前宜吞服石蜡油20~30ml,以防囊壁与粘膜粘连。

  6.拔管后24小时内仍需严密观察,如发现出血征象,仍可用三腔管止血。

  十一、腹腔穿刺术护理

  【目的】

  明确腹腔积液发生性质,协助病因诊断;或排除积液缓解腹水所致的呼吸、循环压迫症状;或施行腹水回输术;腹腔内注入药物进行治疗。

  【用物准备】

  1.常规消毒治疗盘一套。

  2.无菌腹腔穿刺包(针栓接有胶管的腹腔穿刺针,5ml和50ml注射器,7号针头、血管钳、洞巾、纱布等)。

  3.1%普鲁卡因溶液、无菌手套、无菌试管、量杯等。

  【操作步骤】

  1.向病人说明穿刺目的、过程以及注意事项;将准备好的用物携至床边,用屏风遮挡病人;协助病人排去小便,测量腹围;作普鲁卡因皮试。

  2.帮助病人安排体位,一般坐靠背椅上,体弱者可取半卧位或左侧卧位,暴露腹部,注意保暖;穿刺部位取左髂上嵴与脐连线的中、外1/3相交处,或取脐与耻骨联合连线的中点上方1cm稍偏左或偏右1~1.5cm处进针;

  3.大量放液速度不可过快,液量不宜过多,随着腹水的流出,将腹带自上而下逐渐束紧,以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。

  【注意事项】

  1.操作过程中密切注意病人反应,如发现头晕、恶心、心慌、脉速、出汗、面色苍白、血压下降等应中止放液,并作相应处理。

  2.术后病人平卧休息8~12小时。继续观察病人有无其它不良反应,穿刺点有无溢液,同时警惕诱发肝性脑病。

  3.后穿刺点如有腹水外溢,可用火棉胶涂抹,及时更换敷料,防止伤口感染。

  十二、胃肠减压术护理

  【目的】

  1.引流出滞留在体内的液体、气体、消除胃肠道胀气,降低局部压力,促进肠壁的血液循环,减少感染因素,促进愈合。

  2.观察病情变化。

  【用物准备】

  治疗盘、治疗巾、弯盘(内放纱布)、胃肠减压器、胃管、20ml注射器、听诊器、圆碗(内盛水)、污物杯、棉签、胶布、石蜡油、别针

  【操作步骤】

  1.戴帽子、口罩、洗手。

  2.对床号、姓名,向清醒病人或家属(昏迷病人)解释。

  3.帮助病人取半坐卧位和平卧位。如昏迷者取下假牙,去枕,头后仰。病人颌下铺治疗巾。

  4.用湿棉签清洁一侧鼻腔。

  5.检查减压器有无漏气。

  6.戴手套,用注射器检查胃管是否通畅,测量胃管所需插入长度(鼻尖-耳垂-剑突),并以石蜡油纱布润滑胃管前端,将胃管末端封闭。

  7.自选定一侧鼻孔将胃管轻轻插入,当插至咽喉部(约10-15cm)时,嘱清醒病人作呑咽动作,将胃管顺势向前推进,直至预定长度:如为昏迷病人,可左手将病人头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽喉部通道的弧度,便于顺利插入。

  8.插入过程中,如病人出现恶心、呕吐,可暂停插入并让病人作深呼吸:如出现强烈呛咳、呼吸困难、紫绀等现象,表明胃管误入气管,应立即拔出,让病人休息片刻后重插。

  9.检查胃管是否在胃内,有3种方法:1)胃管末端接注射器或减压器抽吸见胃液。2)置听诊器为胃部,快速经胃管向胃内注入10ml空气,听到气过水声。3)将胃管末端置于盛水的碗内,无气泡溢出。

  10.确认胃管在胃内后,用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。

  11.打开减压器任何一排气口,用手掌向下平压,将筒体压缩至最低限度,以形成负压。将引流管一端接排气口,另一端接胃管,注意连接紧密。将减压器放于床边地上,观察负压引流是否通畅。

  12.用别针固定于大单、枕旁或病人肩部衣服处。

  13.帮助病人取舒适卧位。交待注意事项:如翻身时防止管道扭曲、受压、脱出;减压器位置保持低于胃部高度;胃肠减压期间禁饮、禁食等。

  14.整理床单位及用物。

  【注意事项】

  1.保持胃肠减压通畅,定时挤压,防止管道扭曲、受压、脱出。

  2.胃肠减压期间禁饮、禁食。如需胃内注射时,注药后夹管并暂停减压1小时。

  3.观察并记录引流液的色、质、量及腹部的症状、体征,如有异常应及时报告医生。

  4.胃肠减压期间,应每日为病人做口腔护理2-3次。

  5.减压装置应每日更换1次。

  十三、骨髓穿刺术护理

  【目的】

  1.采取骨髓液作骨髓象检查,以协助诊断血液病,传染病和寄生虫病。

  2.了解骨髓造血情况,以作化疗和应用免疫抑制剂的参考。

  3.经骨髓穿刺作骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。

  【用物准备】

  1.常规消毒治疗盘。

  2.无菌骨髓穿刺包,内有骨髓穿刺针、2ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布等。

  3.其它用物:1%普鲁卡因2ml、无菌手套、玻片、培养层、酒精灯、火柴、胶布等。

  【操作步骤】

  1.向病人说明穿刺目的和过程,以消除顾虑,取得合作。

  2.体位按不同穿刺点采取不同卧位,如于胸骨、髂前上棘作穿刺者取卧位。前者并用枕头垫于背后,以使胸部稍挺出;如于髂后上棘穿刺者取侧卧位或仰卧位。

  【注意事项】

  1.平卧休息4小时。

  2.观察穿刺部位有无出血。

  3.穿刺当天勿沐浴,以避免感染。

  十四、密闭式膀胱冲洗术

  【目的】

  熟悉膀胱冲洗在膀胱、前列腺手术后应用的意义及方法。

  【用物准备】

  膀胱造瘘管,气囊导尿管, 无菌冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管1套, 无菌尿袋一只,无菌冲洗药液(生理盐水等),无菌纱布,血管钳,弯盘等。

  【操作步骤】

  1.在留置导尿及膀胱造瘘的基础上,冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管盛冲洗液,处关闭状态下吊挂于输液架上,拿带一把血管钳的弯盘于膀胱造瘘管出口端下方,用血管钳夹闭膀胱造瘘管,将冲洗引流管下端以无菌操作连接于膀胱造瘘管出口端。

  2.检查无菌尿袋后同样将尿袋的引流管端口无菌操作连接于气囊导尿管。

  3.打开无菌冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管的输液调节夹,调节冲洗速度进行膀胱冲洗。

  【注意事项】

  1.无菌操作,防止感染。

  2.吊冲洗瓶(或袋)高度距患者骨盆1m左右。引流管与膀胱同一水平且妥善固定于床边, 避免扭曲、受压,保持引流通畅。各管接口连接牢靠避免脱开。

  3.冲洗时先使冲洗液缓缓流入膀胱,待流入一定量冲洗液后(一般100一200m1左右)再开放导尿管,让尿液流入尿袋内。冲洗滴速一般60滴/min,具体可根据引流液颜色调节冲洗速度。观察尿流速度、色泽及混浊度。冲洗至流出液清澈为止,冲洗时不宜按压膀胱。

  十五、腰椎穿刺术护理

  【目的】

  1.测脑脊液压力及检查椎管有无阻塞,检查脑脊液成分,以协助中枢神经系统疾病的病因诊断。

  2.经腰穿作鞘内注射药物,治疗中枢神经系统感染、恶性肿瘤,放脊液及腰麻。

  【用物准备】

  用物准备包括常规消毒治疗盘一套,无菌腰穿包一个,包内有腰穿针、镊子、洞巾、纱布、棉球等。其他物品包括1%普鲁卡因2ml、无菌手套、无菌试管及培养管、酒精灯、火柴、胶布、所需药物及氧气等。

  【操作步骤】

  1.病人说明穿刺目的、过程及注意事项,穿刺时所采取的特殊体位,消除其恐惧,以取得充分合作;穿刺前嘱病人排尿便,在床上静卧15~30分钟。

  2.好普鲁卡因皮试。

  3.体位:取侧卧位,病人背部接近床沿,头部垫枕,头部极度府屈,两髋、膝均尽量屈曲近腹。脊背弯成弓形使椎间隙增大,便于穿刺。协助病人时动作应轻柔,勿过度弯曲以免影响病人呼吸。

  4.穿刺点:一般取腰3~4椎间隙作穿刺点(相当于两髂前上嵴连线的稍上或稍下)。

  5.方法:常规消毒穿刺部位皮肤,打开无菌包,术者戴无菌手套,铺上消毒洞巾,行局部麻醉。当术者进针时协助病人保持上述正确体位,防止乱动,以免发生断针、软组织损伤及手术野被污染。穿刺针由穿刺眼垂直于脊平面刺入4~6cm深度时,可感到阻力忽然消失,表明已穿过硬脊膜,此时将针芯拔出部分,如见脑脊液滴出,立即将针芯插回。如需测脑脊液压力,应嘱病人全身放松,自然侧卧,然后协助术者接上测压管进行测压,如压力明显增高,则针芯不应完全拔出,使脑脊液缓慢滴出,以防脑疝形成。若脑压不高,可拔出针芯放出脑脊液3~5ml备作检查,如怀疑脊管梗阻,可协助术者作脑脊液动力学检查。方法是在测出脑脊液初压后,用手分别压迫病人左右侧颈静脉,然后同时压迫双侧颈静脉共15秒钟,此时脑回心的血流受阻,致颅内压上升,测压管水注上升,若椎管内无梗阻,压双侧颈静脉时测压管水柱立即上升一倍,压松后20秒内降至正常,如压双侧颈静脉时测压管水柱不升为椎管完全梗阻,如升降均缓慢为不完全梗阻。

  【注意事项】

  1.在整个操作过程中应随时观察病人面色、呼吸及脉搏等,如有异常立即告知医师作出处理。放液及测压完后插入针芯、拔出穿刺针,穿刺点消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定。

  2.病人宜去枕平卧4~6小时,最好24小时内勿下床活动,并多进饮料,以防穿刺后反应如头痛、恶心、晕眩等发生。颅内压较高者则不宜多饮水,严格卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化,以及早发现脑疝前驱症状如意识障碍、剧烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温升高等。

  十六、脑室引流术护理

  【目的】

  调节颅内压,观察病情变化。

  【用物准备】

  治疗车、治疗盘、治疗巾、无菌弯盘1套(内盛75%酒精棉球、镊子2个、纱布2块)、有盖无菌引流瓶1个、输血皮管1付、血管钳1把,绷带、胶布各1卷。

  【操作步骤】

  1.戴口罩、帽子、洗手。

  2.在治疗室先准备用物。

  (1)查输血皮管是否密封、过期。

  (2)用无菌方法,取出无菌引流瓶及瓶盖,检查消毒日期、引流瓶有无破损及裂缝,盖好盖子。

  (3)打开输血皮管外包装,以无菌方法消毒瓶盖,消毒下来的棉球放于包装袋内。

  (4)在瓶盖上插好皮管及通气管,关好皮管开关,用无菌纱布包裹插入处,外绑绷带(用双套打结)

  (5)再整理用物。

  3.将所备用物放置治疗车上,推至病人床旁,核对床号姓名,做好解释工作。用物放置床旁桌上。

  4.安置病人体位,检查伤口,暴露引流管,查看外流管内液面有无波动;有波动,说明引流通畅。

  5.在床头先挂好准备好的引流瓶,一般引流瓶固定高度为高出侧脑室前角水平15cm。

  6.先用血管钳夹住脑室引流管尾端上3cm再挤压引流管。

  7.打开弯盘,盖子放于脑室引流管接下方,取下接口处的纱布放于盖子上,先以接口为中心,环形消毒,然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5cm。

  8.用左手取纱布捏住连接处的引流管部分,脱开连接处。

  9.再用棉球消毒引流管的接口处。

  10.菌引流瓶,接口处用纱布包裹,胶布固定。

  11.松开血管钳,缓慢打开输血皮管开关,观察引流是否通畅,将输血皮管固定。如引流不畅,用一手反折脑室引流接口处上端,另一手挤压墨菲氏滴管,待两手放开后,查看液面有无波动。

  12.取下原引流瓶前,先关闭原引流开关,以免液体流出,造成污染。

  13.整理用物,再妥善安置病人。

  14.观察原引流液的色、质、量,处理好用物,再洗手,正确记录。

  【注意事项】

  1.挤压方法与普通引流管不同,且接口处用纱布包裹。

  2.妥善固定(绷带在床档上绕一圈),防止脱出;引流管不要扭曲、打折,特别是墨菲氏滴管内液体量较多时。

  3.注意观察脑室引流液的色、质、量及引流速度。

  4.注意引流管内液面的波动,即引流通畅情况。

  5.注意高度,不可随意调整和提拎引流瓶,做CT等检查时,须关闭引流开关,回来后须及时打开,速度宜缓慢。